Refluxo Gastroesofágico

O que é?

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma enfermidade muito comum, atingindo pelo menos 12% da população brasileira. Ela se desenvolve quando o conteúdo do estômago retorna espontaneamente para o esôfago provocando sintomas incomodativos ou lesão (inflamação, erosão, úlcera, etc.).

Existe o refluxo gastroesofágico fisiológico que consiste em uma pequena quantidade da secreção do estômago que retorna ao esôfago e é considerada uma condição normal em pessoas assintomáticas.

Quais os sintomas da Doença do Refluxo Gastroesofágico?

Há dois sintomas clássicos da DRGE:

• Pirose - popularmente denominada azia - é caracterizada como uma queimação na região do peito;
• Regurgitação - é o movimento passivo do conteúdo gástrico até a garganta.

Esses sintomas ocorrem usualmente após às refeições.

Os sintomas atípicos e condições clínicas que podem ser atribuídas ou estar associadas à DRGE são:

• Dor no peito;
• Tosse;
• Engasgos;
• Dor ou desconforto na parte superior do abdômen, eructação e náuseas (especialmente se a DRGE está associada à má digestão, conhecida como dispepsia);
• Problemas dentários;
• Laringite manifestada por rouquidão, pigarro ou mudança na voz;
• Doenças pulmonares como asma ou fibrose pulmonar.

Uma vez que sintomas atípicos podem ser causados por doenças mais sérias, inicialmente eles não são atribuídos à DRGE e merecem a avaliação de um gastroenterologista.

Por outro lado, sinais de alarme tais como vômito com sangue, disfagia (dificuldade em engolir), falta de apetite ou perda de peso não intencional diminuem a possibilidade de DRGE e, assim, outras doenças devem ser pesquisadas.

O que causa a Doença do Refluxo Gastroesofágico?

Múltiplos fatores podem causar refluxo gastroesofágico. O mais comum é o ganho de peso excessivo. Além disso, a DRGE se torna mais comum a medida que as pessoas envelhecem.

Pacientes que apresentam hérnia de hiato - deslocamento da parte superior do estômago para dentro do tórax - estão mais predispostos à DRGE.

Alguns alimentos como chocolate, café, bebidas gasosas ou alcoólicas e condimentos em excesso podem induzir a ocorrência de refluxo gastroesofágico. Refeições volumosas também podem provocar sintomas de refluxo.

Quais as complicações da Doença do Refluxo Gastroesofágico?

A DRGE pode prejudicar a qualidade do sono, o desempenho no trabalho e a qualidade de vida em geral. Ela também pode causar dano no tecido que reveste o esôfago ocasionando anemia crônica, estreitamento da passagem de alimento causando disfagia e, muito raramente, o desenvolvimento de câncer de esôfago.

Quais exames diagnosticam a Doença do Refluxo Gastroesofágico e suas complicações?

• Endoscopia Digestiva Alta – Neste exame, uma pequena câmera acoplada a um tubo flexível é utilizada para visualizar a parte superior do aparelho digestivo (esôfago, estômago e duodeno). Ela pode determinar se a DRGE danificou a parede do esôfago ou condições anatômicas que facilitam o refluxo (por ex.: hérnia do hiato).

No entanto, a maior parte dos pacientes com DRGE apresentam resultados normais, especialmente se já estiverem em uso de medicação para tratar a doença.

Pacientes com esôfago de Barrett (alteração da mucosa esofágica secundária ao refluxo acentuado) devem ser incluídos em um programa de vigilância por endoscopia e acompanhados pelo menos anualmente por um gastroenterologista.

• pHmetria Esofágica Prolongada – Este exame mede a quantidade de refluxo ácido no esôfago e correlaciona a presença da acidez intra-esofágica com o sintoma. Possui excelente sensibilidade para correlacionar a pirose (azia) com a presença de refluxo ácido.

Ele é utilizado também para excluir DRGE em situações especiais, evitando tratamentos desnecessários.

O exame requer a colocação de uma pequena sonda através do nariz que vai até ao esôfago e exige pelo menos 16 horas de monitorização. Há disponível em alguns centros a pHmetria esofágica sem sonda, que realiza a monitorização por 48 horas aumentando a sensibilidade do diagnóstico.

• ImpedanciopHmetria Esofágica – Possui os mesmos princípios da pHmetria, mas demonstra também refluxos não ácidos. Assim, esse exame aumenta a possibilidade de diagnóstico da DRGE e da correlação do refluxo com sintomas atribuíveis a ele, especialmente para regurgitação e tosse crônica. Dessa forma, há um ganho diagnóstico de 30% em comparação com a pHmetria esofágica isoladamente. Também demonstra com exatidão a quantidade de episódios de refluxo que atingem o esôfago proximal.
• Manometria Esofágica – Utilizada rotineiramente no pré-operatório de casos selecionados para cirurgia antirefluxo a fim de excluir doenças como acalásia ou esclerodermia.
• Esofagograma – Exame raramente indicado na DRGE. Trata-se de um exame contrastado que utiliza raios-X e monstra alterações anatômicas secundárias ou facilitadoras da DRGE como estreitamentos por fibrose, anéis, hérnias hiatais e paraesofágicas e rotações anormais do estômago que alteram a conduta médica quando é necessária uma intervenção endoscópica ou cirúrgica.

Quais as bases do tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico?

Os primeiros passos são mudanças na dieta e no estilo de vida:

• Perder peso ou impedir o ganho adicional.
• Evitar refeições volumosas.
• Deitar-se apenas 2 a 3 horas após a última refeição.
• Reduzir o consumo de alimentos que provocam sintomas de refluxo. Apesar de não haver um consenso na literatura sobre uma necessidade obrigatória em evitar certos alimentos, na prática, muitos pacientes relatam a ocorrência dos sintomas após a ingestão de café, alimentos ácidos, bebidas com gás ou alcoólicas, alimentos gordurosos e chocolate.
• Pacientes com sintomas noturnos devem dormir com a cabeceira elevada e evitar hábitos que impeçam uma boa noite de sono.
• Soluções com antiácidos podem dar alivio imediato, especialmente da pirose (azia).

Quando e como utilizar medicamentos para Doença do Refluxo Gastroesofágico?

Pacientes que não apresentam melhora com as medidas iniciais ou que já apresentam sintomas frequentes são candidatos ao uso de medicamento. Qualquer paciente com alteração endoscópica (por ex.: esofagite erosiva, úlcera, esôfago de Barrett) ou manifestação atípica também necessita de tratamento medicamentoso.

O principal grupo de fármacos para a DRGE são os inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol). Esses medicamentos têm efeito potente e duradouro em bloquear a produção de ácido pelo estômago. A medicação deve ser tomada antes das refeições para potencializar o bloqueio ácido. Assim, se for prescrita pelo médico apenas uma vez ao dia, ele deve ser ingerido 30 a 60 minutos antes do café da manhã; e, quando for prescrita duas vezes ao dia, a segunda dose deve tomada 30 a 60 minutos antes da última refeição (habitualmente o jantar).

Apenas seu médico pode orientar de forma racional a dose e tempo de tratamento.

Todos os pacientes que necessitam tomar medicamentos cronicamente para o controle dos sintomas de refluxo devem ser avaliados de maneira intermitente. Quando não respondem ao tratamento ou quando apresentam os sinais de alarme já mencionados devem ser submetidos à reavaliação médica e a novos exames.

Qual o papel da cirurgia no tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico?

Primeiramente, a certeza do diagnóstico é fundamental para seleção do paciente para o tratamento cirúrgico. Pacientes jovens, não obesos, muito sintomáticos (especialmente pirose e regurgitação), que respondem bem ao uso de medicação e que apresentam exames anormais (endoscopia e pHmetria ou impedanciopHmetria esofágica prolongada) poderão se candidatar à cirurgia antirefluxo, conhecida como fundoplicatura. Esse grupo de pacientes é o que apresenta melhor resultado no controle dos sintomas com esta abordagem.

A cirurgia consiste em envolver a parte superior do estômago em volta do esfíncter esofágico inferior (região que liga o esôfago ao estômago) para criar uma barreira que impeça o refluxo.

O procedimento é realizado por técnica laparoscópica.

Não existe uma indicação absoluta de cirurgia na DRGE, porém é uma opção terapêutica que pode manter o paciente assintomático por longos períodos e melhorar a qualidade de vida. A satisfação com a cirurgia, por um período aproximado de 10 anos, é em torno de 70% em centros que se dedicam à cirurgia digestiva. A seleção do paciente e a experiência do cirurgião são fundamentais para se atingir bons resultados.

Há tratamentos experimentais?

Abordagens endoscópicas para criar uma barreira antirefluxo não oferecem benefícios de longa duração. Modificações dessas técnicas estão sendo avaliadas em muitos centros de pesquisa.